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Fragebogen / Erhebungsformular

zur individuellen Angebotserstellung

Dieser Fragebogen ist die Grundlage für die Erstellung eines unverbindlichen und kostenlosen Angebotes. Bitte füllen Sie den Fragebogen vollständig aus und senden ihn uns zu. Sollten mehrere Personen versorgt werden, benutzen Sie bitte einen weiteren Fragebogen. Mit dem Abschicken des Fragebogens kommt kein Vertragsabschluss zustande. Alle Angaben im Fragebogen müssen den Tatsachen entsprechen, da dieser Grundlage des späteren eventuellen Vertrages ist. Alle von Ihnen gemachten Angaben und Informationen werden von uns vertraulich behandelt und nur, soweit zum Angebot nötig, an Dritte weiter gegeben.

Datenschutzhinweis gem. EU-DSGVO per 25.5.2018

Hiermit willige ich in die Erhebung, Verarbeitung der von mir oben angegebenen Personalangaben und Gesundheitsdaten durch die Firma pflegeleicht Betreuungsvermittlung
Helmut Langensiepen e.K. nach deutschem Recht zum Zwecke der Erbringung von Betreuungsdienstleistungen ein.

Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten an
den Verwalter der in diesem Formular enthaltenen personenbezogenen Daten - weitergeleitet und dazu verwendet werden, mich per E-Mail oder telefonisch zu Zwecken des Direktmarketings zu kontaktieren (nach Art. 172 des Gesetzes vom 16. Juli 2004 - Telekommunikationsrecht, d.h. GBl. aus dem Jahr 2014 Pos. 243 umgesetzt aufgrund der Richtlinie 95/46/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 24. Oktober 1995 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten und zum freien Datenverkehr (Datenschutzrichtlinie). Die Angabe Ihrer Daten ist freiwillig. Sie haben jederzeit Zugang zu den von Ihnen hinterlegten Daten und können diese jederzeit ändern und löschen lassen.

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